cuestionario solicitud personalizada Bestdoctors

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Si no has podido realizar la contratación online de tu seguro,  no te preocupes.

Tan sólo necesitamos valorar tu caso. Para ello, completa el siguiente cuestionario y en breve nos podremos en contacto contigo para continuar el proceso de contratación de tu seguro.

Tomador o razón social

Sólo si el tomador es persona física.

Asegurados

Asegurado 1:

 


Asegurado 2:

 


Asegurado 3:

 


Asegurado 4:

 


Asegurado 5:

 


Asegurado 6:

 


(Para un número mayor de asegurados, realice de nuevo los pasos de contratación asociándolo a un nuevo seguro)

Cuestiones médicas y de salud:

Por favor, indique y marque si en la actualidad o en los últimos 10 años ha recibido alguno de los asegurados tratamiento hospitalario o médico, revisiones de monitorización o de análisis diagnósticos (*) o le ha sido diagnosticado cualquiera o varias de las siguientes enfermedades o condiciones: